ヒヤリハット報告書の書き方｜集め方と活かし方

ヒヤリハット報告書を様式として用意しているのに、ほとんど集まらないという相談があります。

一般には、月に数件しか上がってこないという事業所が多くあります。実地指導で件数の少なさを指摘され、慌てて書き足す、という形になることもあります。

ポイントはここです。ヒヤリハット報告書が集まらない理由は、書式ではなく報告した人がどう扱われるかにあります。

ここでは、ヒヤリハット報告書に書く項目と、集まる仕組みの作り方、集めたあとの活かし方を、順に整理します。

ヒヤリハット報告書が事故報告書と違うところ

ヒヤリハット報告書は、事故に至らなかった出来事を集めるための記録です。

事故報告書が1件を深く書く文書であるのに対し、ヒヤリハット報告書は浅く広く集める文書になります。この違いが、書式にも運用にも表れます。

左右で、いちばん違うのは書く量です。

事故報告書が1件を深く書く文書であるのに対し、ヒヤリハット報告書は浅く広く集める文書になります。

集める目的が違うので、1件あたりに求める精度も変わります。

ヒヤリハットは件数と場面が分かれば足り、詳しい経過は必要になったときに聞き取る形で構いません。

同じ様式で兼ねると集まらなくなる

ヒヤリハット報告書と事故報告書を同じ様式で兼ねている事業所があります。

事故報告書の様式は項目が多く、書くのに時間がかかります。ヒヤリハットに同じ手間がかかると、報告する動機が下がります。

様式を分けている事業所では、ヒヤリハットの用紙をA5やメモ大にしている例もあります。

紙が小さいと書く量の目安が伝わり、書き手の負担感が下がります。

ヒヤリハット報告書に書く項目

ヒヤリハット報告書に書く項目は、事故報告書より少なくて構いません。

この3つのうち、いちばん効くのは書き終わる時間です。

5分を超える様式は、忙しい時間帯には書かれません。

実際に職員に書いてもらい、時間を測ってみると分かります。

10分かかる様式であれば、項目を削るか、選択式に変えるだけで集まる件数が変わります。

原因分析は報告書に書かせない

ヒヤリハット報告書に原因分析の欄を設けている事業所があります。

原因の分析は委員会でまとめて行うほうが、報告する側の負担が下がります。気づいた人に分析まで求めると、書ける人が限られます。

「防げた理由」を書いてもらう

ヒヤリハット報告書で拾いたいのは、何が起きそうだったかだけではありません。

なぜ防げたのかを書いてもらうと、うまくいった行動が共有される形になります。「たまたま近くにいた」という記述が続くようであれば、配置に手を入れる材料になります。

防げた理由が「経験のある職員が気づいた」に偏っている場合も、材料になります。

経験に頼っている場面が分かれば、手順や表示で補う方向が見えてきます。

用紙の置き場所と出し先を決める

ヒヤリハット報告書が事務室にしか無いと、報告は事務室に立ち寄る人に偏ります。

各フロアの見えるところに用紙と箱を置くと、件数が変わります。書いてすぐ入れられる距離にあるかどうかが、実際には大きく効きます。

電子で集めている事業所では、スマートフォンから送れる形にしている例もあります。入力の手間が減るほど、件数は増える傾向があります。

紙と電子を併用しても構いません。

書きやすい方法は人によって違うため、入口を2つ用意しておくと、書く人の幅が広がります。

最初は「気づいたこと」から集める

ヒヤリハットという言葉が、報告のハードルを上げていることがあります。

事故になりそうだった場面だけを想像すると、書くことが無いと感じる職員が出ます。「気づいたこと」として集めると、範囲が広がって件数が増えます。

集まったものを後から分類すればよいので、入口は広くしておく形が扱いやすくなります。

設備の不具合や動線の使いにくさも、気づいたこととして集まってきます。

事故に直結しないものでも、環境を整える材料になるため、切り捨てずに拾っておくと役に立ちます。

ヒヤリハット報告書が集まらない理由

ヒヤリハット報告書が集まらないとき、原因は書式ではないことが多くあります。

報告した人が困る仕組みになっていると、報告そのものが止まります。

上の分岐ほど、書式をいくら直しても効きません。

報告が評価に響く仕組みのままでは、様式を1行にしても集まらないためです。

件数を職員ごとに集計して掲示している事業所では、報告が競争になることがあります。

件数を増やす方向には効きますが、中身が薄くなるため、集計は事業所単位にとどめる形が扱いやすくなります。

報告した人を責めない運用を明文化する

ヒヤリハット報告書を集めるには、責めない運用を文書にしておく形が確実です。

「報告したことを理由として不利益な取扱いをしない」と指針に書き、朝礼でも伝えます。口頭だけの約束は、管理者が代わると消えます。

新しく入った職員には、採用時の研修で伝える形にしておくと確実です。

前の職場で報告が責められる形だった人は、伝えられるまで書きません。

出したものが戻ってくる形にする

報告しても何も起きないと、報告する意味が感じられなくなります。

委員会で検討した結果を、報告した人に戻す形にしておくと続きます。「先月の報告から、この手順を変えました」と伝えるだけでも、次の報告につながります。

変えられなかった場合も、その理由を戻すほうが信頼が残ります。

「費用の都合で今年度は難しいため、暫定でこうします」と伝えると、報告が無駄になった感じを与えません。

ヒヤリハット報告書を集めたあとの活かし方

ヒヤリハット報告書は、集めただけでは事故防止になりません。

月に1回、委員会でまとめて見る形にすると、傾向が見えてきます。

この流れで止まりやすいのは、3番目の傾向を見るところです。

1件ずつ対応していると、同じ場面が繰り返し起きていることに気づけません。

1件ごとに対策を書く運用にすると、委員会の時間が足りなくなります。

まとめて分類してから重なりを探す形にすると、同じ時間でより多くの件数を扱えます。

場面・時間帯・場所で分ける

ヒヤリハット報告書を分類すると、重なりが見えてきます。

分類の要は、重なっているところを探すことです。

1件では偶然に見えるものが、5件重なると仕組みの問題として見えてきます。

重なりを見つけたら、その場面だけを取り出して詳しく聞き取ります。

分類は広く浅く、掘るときは深く、という使い分けにすると、限られた時間で成果が出ます。

件数の増減だけで判断しない

ヒヤリハット報告書の件数が減ったとき、2つの読み方があります。

事故の芽が減ったのか、報告が減ったのか。この2つは同じ数字に見えるため、件数だけを目標にすると報告が止まる方向に働きます。

年に1回、職員に「報告しづらいと感じることはあるか」を聞く形が使えます。

件数と併せて見ると、減った理由がどちらなのかを判断しやすくなります。

職員に結果を返す場を決めておく

ヒヤリハット報告書から何が変わったかは、職員に返す場が無いと伝わりません。

朝礼、フロア会議、掲示板のどれで返すかを決めておくと続きます。

月に1回、5分でも構いません。時間を取れない月は掲示だけにする、という形でも伝わります。

返す内容は、件数の報告より「何を変えたか」に寄せるほうが伝わります。自分の報告が形になったと分かると、次の報告が出てきます。

新しく入った職員への説明に使う

ヒヤリハット報告書は、新しく入った職員への説明の材料にもなります。

過去に集まった報告を場面ごとにまとめておくと、その事業所で起きやすいことが伝わります。手順書に書かれていない危険は、この形でしか渡せません。

採用時の研修で1時間ほど扱うと、最初の数か月の事故が減る、という実感を持つ事業所があります。

扱う事例は、その事業所で実際に起きたものに絞ると伝わります。

一般的な事例集より、同じ廊下・同じ浴室の話のほうが、新しい職員の記憶に残ります。

ヒヤリハット報告書の様式を軽くする

ヒヤリハット報告書は、様式の重さがそのまま件数に出ます。

事故報告書と同じ項目数にすると、書くのに時間がかかり、忙しい時間帯には後回しになります。

自由記述は2か所だけにすると、書く負担が大きく下がります。

日時・場所・場面を選択式にすると、集計もそのまま行えます。

選択式にすると集計が楽になる

ヒヤリハット報告書を選択式にすると、分類の手間が減ります。

場面を「入浴・移乗・食事・排せつ・移動・服薬・その他」から選ぶ形にすれば、集めた時点で分類が終わっています。委員会の準備が、数えるだけで済むようになります。

選択肢は、その事業所で実際に起きている場面から作ります。一般的な分類をそのまま使うと、「その他」ばかりになります。

書く場所を作業の動線に置く

ヒヤリハット報告書は、書く場所が動線から外れていると出てきません。

記録を書く机、休憩室、更衣室の近くなど、職員が立ち止まる場所に用紙と箱を置きます。取りに行く手間が1つ増えるだけで、件数は目に見えて減ります。

電子で集める場合も同じで、端末を開いてから3タップ以内で入力画面に入れる形にしておくと続きます。

ヒヤリハット報告書の書き方の例

ヒヤリハット報告書は、短くても要点が入っていれば材料になります。

実際に書かれた1件を並べると、必要な情報量が見えてきます。

この分量であれば、勤務の合間に書けます。

書く負担がここまで下がると、報告するかどうかを迷う場面が減ります。

「防げた理由」から対策が見える

ヒヤリハット報告書の例で要になるのは、防げた理由の欄です。

「職員が横に付いていた」と書かれていれば、付いていない場面では防げないことが分かります。付き添いを標準の手順にするか、床を濡らさない工夫をするかという対策につながります。

防げた理由が偶然に寄っている報告が続くかどうかという部分で判断するのが良いです。

同じ場面が重なったら詳しく聞く

ヒヤリハット報告書は、1件ずつ深掘りしなくて構いません。

同じ場面が3件以上重なったところだけ、書いた職員に詳しく聞き取ります。時間の使い方として、この形が現実的です。

聞き取った内容は、委員会の記録に残します。報告書そのものには追記せず、分析の記録として別に持つと、原本が読みやすいまま残ります。

ヒヤリハット報告書を計画に反映する

ヒヤリハット報告書は、集めて分析した先に、計画への反映があります。

分析だけで止まっている事業所では、翌年も同じ場面の報告が並びます。

上から順に見るのは、効果が長く続くものから当たるためです。

手順の改訂は費用がかからない一方、人が入れ替わると薄れていきます。

事故防止計画に落とす

ヒヤリハット報告書から見つかった課題は、年度の事故防止計画に書いておくと実行につながります。

計画に「入浴前後の転倒を減らす」と書き、そのための対策と期限を並べます。年度末に達成状況を見返せば、次年度の計画の材料になります。

計画に載せていない対策は、忙しくなると後回しになります。

この3つの周期が回ると、報告が積み上がっていきます。

月1回の分析だけで止まると、翌年も同じ場面の報告が並びます。

ケアプランへ返す道を作る

ヒヤリハット報告書のうち、特定の利用者に集まっているものがあります。

その場合は、事業所の対策だけでなく、ケアプランの見直しにつなげる道を作っておきます。ケアマネジャーへ月に1度まとめて情報を渡す形にしている事業所があります。

事業所の中だけで抱えると、環境の調整や福祉用具の導入といった手が打てません。

ヒヤリハット報告書と委員会のつながり

ヒヤリハット報告書は、事故防止の委員会の材料になります。

運営基準は、事故の発生またはその再発を防止するための委員会の開催を求めています。この委員会で扱う材料が無いと、報告事項だけの会議になります。

帯がいちばん長いのがヒヤリハットの分析です。

事故が起きない月でも委員会は開くため、材料を安定して供給できるのはヒヤリハットになります。

材料が無い月は、過去の事故事例を扱う形もあります。

数年前の事故を今の作業に当てはめると、対策が古くなっていることに気づけます。

委員会の記録に反映する

ヒヤリハット報告書から得た気づきは、委員会の記録に残しておくと経過が追えます。

何件集まり、どこに重なりがあり、何を変えたか。この3つが記録に残っていると、実地指導で事故防止の取組を説明できます。

件数の推移を年度で並べておくと、取組の経過が伝わります。

増減そのものより、何を見て何を変えたかが読み取れる形にしておくと確実です。

様式はヒヤリハット報告書テンプレートと委員会記録からダウンロードできます。事故が起きたときの書き方は介護事故報告書の書き方で整理しています。

よくある質問

ヒヤリハット報告書は無記名にしたほうがよいですか。

記名にしている事業所が多くありますが、集まりにくい場合は無記名から始める形もあります。無記名にすると詳細を追加で聞けなくなるため、記名にしたうえで、報告したことで責めない運用を明文化する方法が広く使われています。

月に何件くらい集まるのが普通ですか。

事業所の規模やサービスの種類で変わるため、他と比べる意味はあまりありません。件数が減ったときに「事故が減った」のか「報告が減った」のかを区別できるよう、職員へのアンケートなど別の指標を持っておくと確実です。

事故になったものはヒヤリハットに入れなくてよいですか。

事故になったものは事故報告書として扱う事業所が一般的です。ただし同じ場面で事故に至らなかった例が過去にあれば、その記録を事故の分析にあわせて見返すと、原因が見つかりやすくなります。