介護事業所向け 介護記録テンプレート

介護記録に残す4つのこと

介護記録に残すことは、次の4つに整理できます。

本人の様子と行った支援を分けて書くと、あとから読む人に同じ像が伝わります。ひとつの文にまとめると、どこまでが事実で、どこからが対応だったかが分からなくなります。

介護記録の書き方で迷いやすいところ

介護記録の書き方で迷いやすいのは、主観をどこまで書くかという点です。実務では、次の考え方をとっている事業所が多くあります。

1. 見たこと・聞いたことは、そのまま書く
2. 職員の解釈を書くときは、根拠になった事実を先に置く
3. 「不穏」「拒否」のような言葉は、具体的な言動に置き換える

3つ目が効いてきます。「入浴を拒否」ではなく「浴室の前で立ち止まり、『今日はやめておく』と話す」と書くと、次の日の関わり方の手がかりが残ります。

介護記録の保存期間

介護記録の保存期間は、運営基準で「その完結の日から2年間」とされている一方で、多くの自治体が条例で5年としています。

一般には、次の形で管理している事業所が多くあります。

• 保存期間を長いほう（5年）に合わせて運用する
• 利用者ごと・年度ごとにファイルを分ける
• 契約終了後の記録は、終了日から起算して保管する

事業所のある市町村の条例でどう定められているかを一度確認しておくと、迷いがなくなります。

介護記録を電子で運用するとき

介護記録をExcelや介護ソフトで管理する事業所が増えています。紙から移すときに決めておくと安全なのは、次の2つです。

• 記録を確定させる時点（その日の終わりか、翌日の朝か）
• 確定後に修正するときの残し方（修正履歴を残すか、追記の形にするか）

2つ目は、実地指導で確認されることがあります。上書きだけで済ませる運用にすると、いつ何を直したかが残りません。

1人につき1枚と、全員を1枚にするのはどちらがよいですか。

利用者ごとに1枚のほうが、あとから経過を追いやすくなります。通所系のサービスでは、全員を1枚にした日ごとの記録と併用している事業所もあります。

介護ソフトを使っていても紙の様式は必要ですか。

ソフトで記録が完結していれば紙は不要です。停電や通信障害のときの控えとして、印刷した様式を用意している事業所もあります。