介護事業所向け バイタル記録表テンプレート

バイタル記録表に残す項目

バイタル記録表に残す項目は、次の5つが中心になります。

測定した時刻を必ず残すと、値の意味が変わります。入浴前と入浴後、朝食前と食後では、同じ人でも数値が動きます。

バイタル記録表の基準値を利用者ごとに置く

バイタル記録表は、一律の基準で見ると判断を誤ることがあります。実務では、次の形にしている事業所が多くあります。

1. 利用者ごとの平熱と平常時の血圧を、用紙の上部に書いておく
2. 基準から外れた場合の対応（看護職員へ報告、入浴中止など）も書いておく
3. 主治医から指示がある場合は、その内容をそのまま転記する

ポイントはここです。1つ目があると、37.2度が高いのか平常なのかを、その場で判断できます。

バイタルの変化に気づくための並べ方

バイタルは、1日の値だけでは判断できません。実務では、次の形で並べている事業所が多くあります。

• 日付を縦に、項目を横に並べ、1か月を1枚で見る
• 基準から外れた日に色を付ける
• 前日との差が大きい日に印を付ける

3つ目は、数式で自動的に出す形にしておくと手間がかかりません。急に上がった日、急に下がった日は、体調の変化の入口であることがあります。

バイタル記録表と受診の判断

バイタル記録表は、受診が必要かどうかを判断するときの材料になります。判断そのものは看護職員や医師が行いますが、記録の形が良いと相談が早く進みます。

一般には、次の情報を添えて相談している事業所が多くあります。

• 直近3日から1週間の数値の並び
• いつもと違う様子（食欲、活気、睡眠）
• 服薬の状況と、直近の変更の有無

数値だけを伝えるより、この3つをそろえたほうが、相談が1回で済むことが多くなります。

基準を外れたとき、入浴や訓練を続けていいのか

数値が出たあと、現場がその場で知りたいのは「予定どおり入浴していただいていいのか」です。

この様式では、基準を外れたときにすることを「説明」シートに書いています。

止める判断は、測った職員がしてよい、と決めておきます。予定の都合で続けると、判断が人によって変わります。

数値が基準内でも、意識がはっきりしない、反応が鈍い、強い痛みの訴えがあれば、すぐ看護職員へ連絡します。

予定に戻す日を、誰が決めるのか

表の下に「異常があったときの記録」を置いています。測った値と様子、止めたか続けたか、誰にいつ連絡したか、指示された対応、確認者と予定に戻した日までを1行でたどれます。

確認者が予定に戻した日を書くまで、止めた予定は再開しません。翌日に別の職員が何も知らずに入浴の介助に入る、ということがなくなります。

酸素飽和度は全員に必要ですか。

呼吸器の疾患がある方や、発熱時の確認として測る事業所が多くあります。全員に毎日測る必要はなく、対象と頻度を事業所内で決めておく形が扱いやすくなります。

測定できなかった日はどう書きますか。

「測定できず」と理由を書く形にします。空欄にすると、測り忘れなのか測れなかったのかが後から分かりません。