運営・職員法令確認あり

介護事業所向け 勤務形態一覧表テンプレート

Excel(.xlsx) / PDF(印刷用) / 最終更新:2026年8月23日 / 全12項目

勤務形態一覧表は、その月に誰がどの職種で何時間働いたかを1枚にまとめ、人員基準を満たしていることを示す書類です。

シフト表と似ていますが、目的が違います。シフト表は現場を回すための表で、勤務形態一覧表は基準を満たしていることを外に示すための表になります。

多くの自治体が独自の様式を示しています。このテンプレートは、様式が手元に無いときや、社内で先に組み立てておきたいときに使える形にしたものです。

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ファイル形式

このテンプレートは誰向けですか

  • 実地指導・運営指導の事前提出書類をそろえている方
  • 常勤換算数の出し方に迷っている方
  • 兼務の職員の書き方を整理したい方

どのような場面で使いますか

毎月1枚。シフトの実績が固まった月末に、時間数へ置き換えて作る形です。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

  • 氏名
  • 職種
  • 勤務形態
  • 保有資格
  • 第1週
  • 第2週
  • 第3週
  • 第4週
  • 第5週
  • 月合計(時間)
  • 常勤換算数
  • 備考

Excel画面のプレビュー

実際のファイルの記入例シートです。

勤務形態一覧表.xlsx — 記入例の一部
勤務形態一覧表 【記入例】
事業所名○○デイサービスセンター
サービス種別通所介護
氏名職種勤務形態保有資格第1週第2週第3週第4週第5週月合計 (時間)常勤 換算数備考
大西 健一管理者常勤専従介護福祉士40.040.040.040.08.0168.01.00
中原 さゆり生活相談員常勤兼務社会福祉士32.032.032.032.06.4134.40.80介護職員と兼務(別行に33.6h)
中原 さゆり介護職員常勤兼務社会福祉士8.08.08.08.01.633.60.20生活相談員と兼務
林 佳奈看護職員非常勤専従正看護師16.016.016.016.03.267.20.40週2日勤務
説明記入用記入例A4印刷用

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ファイル形式

形式Excel(.xlsx) / PDF(印刷用)
対応Microsoft Excel 2016以降 / Googleスプレッドシート / LibreOffice Calc
用紙A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート説明 / 記入用 / 記入例 / A4印刷用
マクロ使用していません
ファイルサイズExcel 約 14 KB
更新日2026年8月23日
利用料無料(会員登録は不要です)

入力方法

  1. 上部の基本情報を埋めます。事業所名・サービス種別・対象年月などの欄を先に入れてください。
  2. 使わない列を削除します。自社で記入しない項目は、残しておくと空欄が並ぶだけになります。
  3. 1行に1件ずつ記入します。記入例シートを見ながら書くと、書き方が揃います。
  4. 気づいたことは備考に残します。後から見返したときに、数字だけでは分からない事情が伝わります。
  5. 区切りのよいところでファイルを分けて保存します。月ごと・工事ごとに分けると、後から探せます。

カスタマイズ方法

  • 項目の追加・削除は自由です。ロックはかけていないため、自社の運用に合わせて変更できます。
  • 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
  • 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーの行に足してください。印刷範囲は自動で調整されます。
  • A4印刷用シートは、手書きで記入する前提で行を高くしてあります。列を増やしたときは、印刷範囲の確認をおすすめします。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください
  • 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準は、サービスごとに配置すべき従業者の員数を定めており、その多くが常勤換算方法によることとされています。実地指導・運営指導では、勤務形態一覧表(勤務体制一覧表)の提出を求める自治体が一般的です。
  • このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
  • 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
  • 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。

書き方と運用のポイント

勤務形態一覧表に書く項目

勤務形態一覧表に書く項目は、自治体の様式によって多少の違いがあります。共通して求められるのは、次の内容です。

  • 従業者の氏名
  • 職種(管理者・生活相談員・看護職員・介護職員・機能訓練指導員など)
  • 勤務形態(常勤専従・常勤兼務・非常勤専従・非常勤兼務)
  • 保有資格
  • 1か月の勤務時間数(週ごと、または日ごと)
  • 常勤換算数

勤務形態の4区分は、どの様式でも共通して求められます。専従か兼務かで、換算に入れられる時間が変わるためです。

常勤換算数の出し方

常勤換算数は、その事業所の従業者が「常勤の従業者に換算すると何人分か」を表す数字です。

計算は、次の形になります。

手順内容
1従業者ごとの1か月の勤務時間数を出す
2職種ごとに合計する
3常勤の従業者が勤務すべき1か月の時間数で割る

ポイントはここです。3の分母は、就業規則で定めた常勤の所定労働時間になります。事業所ごとに違うため、様式に分母を書く欄が設けられていることが一般的です。

兼務している人の書き方

管理者が生活相談員を兼ねる、といった兼務は、介護の事業所では広く行われています。

兼務がある場合、実務では次の形がとられています。

  1. 職種ごとに行を分けて、それぞれの時間数を書く
  2. 兼務の内訳が分かるよう、備考に「管理者と兼務」と書く
  3. 同じ時間を2つの職種に重ねて計上しない

同じ時間を重ねて数えると、常勤換算数が実態より大きく出ます。この点は運営指導で確認されやすい部分です。

夜勤がある事業所での注意

夜勤がある事業所では、1回の勤務が16時間になることがあります。この場合、勤務時間数に休憩や仮眠をどう扱うかで数字が変わります。

多くの事業所では、次の形をとっています。

  • 休憩・仮眠の時間は勤務時間数から除く
  • 夜勤の回数を別欄に書き、夜勤職員の配置基準と照らす
  • 日をまたぐ勤務は、開始した日に計上する

夜勤職員の配置は、常勤換算とは別の基準として定められている場合があります。両方を確かめる形になります。

提出を求められる時期

勤務形態一覧表は、次の場面で求められることが一般的です。

  • 指定申請・変更届のとき
  • 実地指導・運営指導の事前提出書類として
  • 加算の届出を出すとき

直近の数か月分をまとめて求められることが多いため、毎月作って綴じておく形にすると、依頼が来てから作らずに済みます。

シフト表との使い分け

シフト表と勤務形態一覧表は、両方を残しておく形が扱いやすくなります。

シフト表勤務形態一覧表
目的現場の人員配置人員基準を満たしていることの説明
単位記号(早番・遅番・夜勤)時間数
期間1か月1か月(数か月分を求められることがある)

シフト表の実績を時間数に置き換えると、この表になります。予定ではなく実績で作る形が確実です。

よくある質問

自治体の様式がある場合はどちらを使いますか。

指定権者が様式を示している場合は、そちらを使う形になります。当サイトの様式は、社内で先に組み立てるときや、様式が手元に無いときの下書きとしてお使いください。

予定と実績のどちらで作りますか。

実績で作る形が確実です。予定で提出したあとに勤務が変わった場合、実績との差について説明を求められることがあります。

常勤換算の分母は何時間ですか。

事業所で定めた常勤の従業者が勤務すべき時間数によります。週40時間であれば1か月あたりおおむね173時間前後になりますが、就業規則の定めをご確認ください。

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