介護事業所向け 個人情報使用同意書
個人情報使用同意書は、サービス担当者会議や医療機関との連携で利用者の情報を使うときに、あらかじめ文書で同意をもらっておくための文書です。
運営基準が求めているのは、利用者本人の同意と、家族の同意の両方です。家族の情報を会議で話す場面があるため、同意の欄を分けてあります。片方だけの同意書を使っている事業所は少なくありませんが、実地指導で指摘されることがあります。
このテンプレートは、目的・範囲・提供先・期間・撤回の方法を1枚にまとめたものです。
個人情報使用同意書（Word）を無料でダウンロード
会員登録は不要です。下のフォームを送信すると、その場でWordファイルのダウンロードが始まります。
ダウンロードを開始しました
自動で始まらない場合は、下のボタンから取得してください。リンクの有効期限は14日間です。
ファイルを取得するうまく開けないときは info@syojin.com までご連絡ください。
このテンプレートは誰向けですか
- 介護事業所で運営・職員の書類を作成している方
- 担当になったばかりで、まず使える様式が欲しい方
- 今使っている様式を見直す参考にしたい方
どのような場面で使いますか
運営・職員の場面で使います。Wordで自社の内容に書き換えて使います。記入用・記入例・説明の3部が1つのファイルに入っているので、使うときは記入用だけを残してください。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 事業所名
- 利用者氏名
- 作成日
- 1 使用する目的
- 2 使用する個人情報の範囲
- 3 情報の提供先
- 4 使用する期間
- 5 同意の撤回
- 6 緊急の場合の取扱い
文書のプレビュー
実際のファイルの記入例ページです。
| 個人情報の使用に関する同意書 【記入例】 | |
| 事業所名 | ○○デイサービスセンター |
| 利用者氏名 | ○○ ○○ |
| 作成日 | 令和8年4月1日 |
| 前文 | ○○デイサービスセンター（以下「事業所」という。）は、利用者に対する介護サービスの提供にあたり、次のとおり個人情報を使用… |
| 見出し | 内容 |
| 1 使用する目的 | 介護サービスの提供に必要な、居宅介護支援事業者及び他のサービス事業者との連絡調整 |
| 2 使用する個人情報の範囲 | 区分・内容 |
| 3 情報の提供先 | 次の事業者及び機関に対し、必要な範囲で情報を提供いたします。 |
| 4 使用する期間 | 利用契約の期間中及び契約終了後、記録の保存期間（5年間）が満了するまでといたします。 |
ファイル形式
| 形式 | Word（.docx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Word 2016以降 ／ Googleドキュメント ／ LibreOffice Writer |
| 用紙 | A4縦・余白20mmで設定済み |
| 構成 | 本文 ／ 記入例 ／ 説明 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Word 約 7 KB |
| 更新日 | 2026年8月23日 |
| 利用料 | 無料（会員登録は不要です） |
入力方法
- 記入例と説明のページを削除します。ファイルの2ページ目以降が見本と説明です。使うときは1枚目だけを残してください。
- 枠で囲った基本情報を埋めます。事業所名・日付・作成者を先に入れておくと、後から版を追えます。
- 本文の「○○」を自社の内容に置き換えます。置き換え漏れがないか、保存前に「○」で検索してください。
- 自社に無い条や項目は、まるごと削除します。実態と違う条文を残すと、そこを指摘されます。
- 日付と署名欄を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
カスタマイズ方法
- 条や項目の追加・削除は自由です。保護はかけていないため、自社の運用に合わせて書き換えられます。
- 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
- 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーに足してください。用紙はA4縦・余白20mmで設定してあります。
- 条番号を足し引きしたときは、本文中の「第○条に定める」という引用がずれていないかを確認してください。
利用上の注意
- 運営基準は、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、家族の個人情報を用いる場合は家族の同意を、あらかじめ文書により得ておくことを求めています。
- このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
- 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
- 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。
書き方と運用のポイント
個人情報使用同意書に書く事項
個人情報使用同意書に書く事項は、次のとおりです。
| 書くこと | 注意 |
|---|---|
| 使用する目的 | 場面を具体的に挙げる |
| 使用する情報の範囲 | 心身の状況、家族の状況など |
| 提供先 | 事業者名まで挙げる |
| 使用する期間 | 契約期間中とその後 |
| 撤回の方法 | いつでも撤回できる旨 |
| 本人と家族の同意欄 | 2つに分ける |
提供先は、事業者名まで挙げる
同意書の提供先は、「関係機関」ではなく事業者名で書きます。 「必要な関係機関」とだけ書かれた同意書は、どこまで同意したのか本人にも分かりません。居宅介護支援事業所、協力医療機関、訪問看護事業所というように、実際に情報をやり取りする先を挙げてください。
事業者が変わったときは、同意を取り直します。名称を空欄にして後から書き足す形にしておくと、変更のたびに全部を作り直さずに済みます。
緊急時に本人の同意を得られない場合の扱いも、あらかじめ書いておくと現場で迷いません。
撤回できることを、書いておく
同意はいつでも撤回できます。撤回の方法を書いていない同意書は、本人が撤回したいと思ったときに手段が分かりません。撤回の申し出先と、撤回した場合にどうなるかを書いてください。
撤回するとサービスの一部が受けられなくなる場合は、その旨も正直に書きます。書いていないと、撤回した後で「聞いていない」となります。
同意書は、契約書・重要事項説明書と同じファイルに綴じてください。別々の場所に保管すると、実地指導のときに同意書だけが見つからない、ということが起こります。