介護事業所向け 市町村への事故報告書
市町村への事故報告書は、介護保険の事故が起きたときに保険者へ提出する文書です。多くの市町村が独自の様式を定めていますが、記入する項目はおおむね共通しています。
この報告書で難しいのは、様式の書き方ではなくどこまでが報告の対象かです。死亡や医療機関での治療を要する事故は共通していますが、打撲や擦り傷の扱いは自治体で分かれます。所管の市町村の要綱を確認してから使ってください。
このテンプレートは、多くの自治体の様式に共通する項目を並べたものです。指定様式がある場合は、そちらが優先されます。
市町村への事故報告書（Word）を無料でダウンロード
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このテンプレートは誰向けですか
- 介護事業所で事故・リスク管理の書類を作成している方
- 担当になったばかりで、まず使える様式が欲しい方
- 今使っている様式を見直す参考にしたい方
どのような場面で使いますか
事故・リスク管理の場面で使います。Wordで自社の内容に書き換えて使います。記入用・記入例・説明の3部が1つのファイルに入っているので、使うときは記入用だけを残してください。
含まれる項目
このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。
- 報告の区分
- 報告日
- 提出先
- 1 事業所
- 事業所名
- 事業所番号
- サービスの種類
- 所在地
- 管理者
- 報告者・連絡先
- 2 利用者
- 氏名
- 性別・年齢
- 要介護度
- 被保険者番号
- 認知症高齢者の日常生活自立度
- 障害高齢者の日常生活自立度
- 3 事故の概要
- 発生日時
- 発生場所
- 事故の種別
- 発見者
- 4 事故の経過
- 5 受診の結果
- 受診の有無
- 医療機関名
- 診断名
- 治療の内容
- 入院の有無
- 現在の状態
- 6 連絡の状況
- 7 原因の分析
- 8 再発防止策
- 9 事業所内での検討
- 委員会の開催日
- 出席者
- 全職員への周知
文書のプレビュー
実際のファイルの記入例ページです。
| 介護保険事業者 事故報告書 【記入例】 | |
| 報告の区分 | 第一報 ／ 続報 ／ 最終報告 |
| 報告日 | 令和8年5月13日 |
| 提出先 | ○○市 介護保険課 |
| 見出し | 内容 |
| 1 事業所 | |
| 2 利用者 | |
| 3 事故の概要 | |
| 4 事故の経過 | 時刻・状況及び対応 |
ファイル形式
| 形式 | Word（.docx） |
|---|---|
| 対応 | Microsoft Word 2016以降 ／ Googleドキュメント ／ LibreOffice Writer |
| 用紙 | A4縦・余白20mmで設定済み |
| 構成 | 本文 ／ 記入例 ／ 説明 |
| マクロ | 使用していません |
| ファイルサイズ | Word 約 8 KB |
| 更新日 | 2026年8月23日 |
| 利用料 | 無料（会員登録は不要です） |
入力方法
- 記入例と説明のページを削除します。ファイルの2ページ目以降が見本と説明です。使うときは1枚目だけを残してください。
- 枠で囲った基本情報を埋めます。事業所名・日付・作成者を先に入れておくと、後から版を追えます。
- 本文の「○○」を自社の内容に置き換えます。置き換え漏れがないか、保存前に「○」で検索してください。
- 自社に無い条や項目は、まるごと削除します。実態と違う条文を残すと、そこを指摘されます。
- 日付と署名欄を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
カスタマイズ方法
- 条や項目の追加・削除は自由です。保護はかけていないため、自社の運用に合わせて書き換えられます。
- 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
- 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーに足してください。用紙はA4縦・余白20mmで設定してあります。
- 条番号を足し引きしたときは、本文中の「第○条に定める」という引用がずれていないかを確認してください。
利用上の注意
- 運営基準は、事故が発生した場合に市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じ、その状況及び処置について記録することを求めています。
- このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
- 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
- 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。
書き方と運用のポイント
市町村への事故報告書に書く項目
市町村への事故報告書に書く項目は、次のとおりです。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 事業所の情報 | 名称・番号・サービス種別・連絡先 |
| 利用者の情報 | 氏名・年齢・要介護度・被保険者番号 |
| 事故の概要 | 発生日時・場所・種別 |
| 事故の経過 | 時刻の順に、事実のみ |
| 受診の結果 | 医療機関名・診断名・治療の内容 |
| 連絡の状況 | 家族・ケアマネジャー・保険者 |
| 原因の分析 | 確認できたこと |
| 再発防止策 | 何をいつから |
第一報と最終報告を分ける
市町村への報告は、第一報と最終報告の2回に分けるのが一般的です。 第一報は分かっている範囲で早く出し、原因分析と再発防止策は後から最終報告として出します。事実確認が終わるのを待って第一報が遅れるほうが問題になります。
第一報の期限は自治体で異なります。事故発生から5日以内としている自治体が多くありますが、死亡事故は即日の連絡を求める自治体もあります。期限は必ず所管の市町村の要綱で確認してください。
最終報告の期限を定めていない自治体もあります。その場合も、1か月を目安に出しておくと、後から求められて慌てることがありません。
原因分析は、人ではなく仕組みで書く
原因の欄に職員の確認不足とだけ書かれた報告書は、再発防止策も確認を徹底するになります。これでは同じ事故が繰り返されます。
なぜ確認できなかったのかを一段掘ってください。人が足りなかったのか、動線が悪かったのか、記録の様式に欄が無かったのか。仕組みの側に原因を見つけると、再発防止策が具体的になります。
書いた再発防止策は、事業所の事故防止委員会の記録とも揃えておきます。報告書と委員会記録で内容が食い違っていると、実地指導で確認されます。