介護の排泄記録の書き方｜項目と便の性状の残し方

排泄の記録は、書く回数がいちばん多い記録です。1人あたり1日に何度も発生するため、書き方が重いと途中で抜けます。抜けた記録からは、傾向が読めません。

一般には、時刻と種類と量を記号で残し、便については性状も添えます。記号で書ける形にしておくと、1回あたり数秒で済みます。

とはいえ、記号の意味が人によって違うと、後から読めない記録になります。

ポイントはここです。介護の排泄記録は、回数と時刻がそろってはじめて傾向が読める記録になります。

ここでは、何を残す記録なのか、書く項目、便の性状の残し方、そして計画につなげるところまでを順に整理します。

介護の排泄記録とは何を残す記録か

介護の排泄記録は、いつ、どういう排泄があったかを残す記録です。1日の中で何度も発生するため、短く書ける形が求められます。

3つのうち、いちばん基本になるのが回数と時刻です。そのうえで、性状と介助の内容が加わると、読み取れることが増えます。

生活のリズムが読める

排泄の時刻を1週間並べると、その方のリズムが見えてきます。朝食後に多い、夕方に集中する、夜間に2回ある。

リズムに合わせて声をかけると、失禁の回数が減ることがあります。

体調の変化に気づける

便の性状や回数の変化は、体調の変化を映します。下痢が続いている、3日出ていない、色がいつもと違う。

こうした変化は、その日だけを見ても分かりません。そのため、数日分を並べて見られる形の記録が要ります。

感染症の兆候として最初に出ることもあるため、早く気づける意味があります。

介助の量が変化として見える

どこで排泄したか、どこまで介助したか。この2つを残しておくと、自立の度合いの変化が見えます。

トイレでの排泄が減り、おむつが増えている。そのうえで、介助の量も増えている。

こうした変化は、ケアプランの見直しの材料になります。

介護の排泄記録に書く項目

介護の排泄記録に書く項目は、記号で残せる形にすると続きます。文章で書く形にすると、回数が多い方の記録が抜けていきます。

この6つがあれば、後から傾向を読むには足ります。そのうえで、気になることがあったときだけ備考に書く形にします。

記号は、事業所で1つに決めておきます。人によって使う記号が違うと、後から読めない記録になります。

凡例を様式に印刷する

記号の意味を覚えている前提にすると、新しい職員が書けません。そのため、様式の欄外に凡例を印刷しておきます。

「○=尿 ●=便 ト=トイレ ポ=ポータブル オ=おむつ リ=リハビリパンツ」。このくらいが端に書いてあれば、その場で確認できます。

凡例があると、記号の使い方がそろってきます。そのうえで、読む側も迷いません。

用紙を変えるときは、凡例も一緒に見直します。古い凡例のまま新しい記号を使うと、混乱のもとになります。

量は3段階で足りる

量を細かく書こうとすると、判断に時間がかかります。「多い・普通・少ない」の3段階で、傾向を見るには足ります。

ただし、3段階の基準は人によってずれます。そのため、おおよその目安を凡例に添えておくと、そろってきます。

尿量を実際に測る必要がある方については、別に欄を設けます。

場所の欄で自立の度合いを見る

トイレ、ポータブルトイレ、おむつ、リハビリパンツ。どこで排泄したかを残しておくと、状態の変化が見えます。

場所の欄が自立の度合いの変化を映します。

トイレでの排泄が減っている場合、原因はいくつか考えられます。移動が難しくなった、間に合わなくなった、夜間だけ変わった。

記録があると、どの場面で変わったのかが分かります。そのうえで、手すりの追加や誘導の時間で改善できることもあります。

介護の排泄記録で便の性状をどう書くか

介護の排泄記録では、便の性状を言葉で書くと人によって表現が変わります。「やわらかい」と「ゆるい」が同じものを指しているのか、読む側には分かりません。

段階で書く形にすると、誰が書いても同じ表現になります。そのうえで、数字で残しておくと変化が追いやすくなります。

尺度を1つに決める

便の性状を表す尺度には、いくつかの種類があります。広く使われているのはブリストル便性状スケールで、7段階に分かれています。

どれを使うかは事業所で1つに決めます。そのうえで、図と説明を記録用紙の近くに貼っておきます。

図があると、迷ったときにその場で確かめられます。

色と匂いも欄を作る

性状だけでなく、色と匂いも体調の手がかりになります。黒い便、赤いものが混じっている、いつもと違う強い匂い。

こうした変化は、医療につなげる材料になります。そのため、気づいたときに書ける欄を1つ設けておきます。

毎回書く必要はなく、いつもと違うときだけで足ります。

出なかった日も記録する

排泄がなかった日は、書くことがないため空欄になりがちです。空欄だと、出なかったのか書き忘れたのかが分かりません。

出なかった日を残しておくと、便秘の日数が数えられます。

介護の排泄記録から便秘の傾向を拾う

便秘は、記録がないと日数が数えられません。「最近出ていない気がする」という感覚では、対応の判断がつきません。

日数の基準を決めておくと、担当が代わっても対応がそろいます。

何日で動くかを決める

3日出ていなければ声をかける、4日で看護職に伝える。このくらいの基準を事業所で決めておきます。

そのうえで、利用者ごとに普段のリズムが違うことも考えます。もともと2日に1回の方と、毎日ある方では、意味が変わります。

個別の基準がある方については、記録用紙に書いておきます。

水分と食事の記録と並べる

便秘の背景には、水分や食事の量があります。排泄の記録だけを見ても、原因までは分かりません。

そのため、水分摂取の記録と食事の記録を並べて見られる形にします。同じ用紙に入れる方法もありますし、隣に置く形でも足ります。

水分が減っている時期と、便秘が出ている時期が重なることがあります。そのうえで、活動量の記録も加えると、さらに読み取れます。

原因が分かると、対応が変わります。下剤を増やすのではなく、水分を増やす方向に手が入ることもあります。

対応した内容を記録に残す

声をかけた、水分を勧めた、看護職に伝えた、下剤を使った。対応した内容も記録に残します。

そのうえで、その後どうなったかも書いておきます。対応と結果が並んでいると、何が効いたのかが分かります。

次に同じ状況になったときの材料になります。

介護の排泄記録から失禁の回数を減らす

介護の排泄記録は、使い方によって失禁の回数を変えることがあります。時刻の傾向に合わせて声をかける形にすると、間に合う回数が増えます。

この流れは、記録が集まっていないと始められません。そのうえで、結果を見るところまで進めると、効果が確かめられます。

1週間から2週間分を並べる

1日だけを見ても、傾向は読めません。1週間から2週間分を並べると、時刻の偏りが見えてきます。

朝食後の30分に集中している、夕方の16時ごろに多い。そのうえで、曜日による差が出ることもあります。

入浴のある日とない日で違うこともあります。

声かけの時間を計画に書く

見つけた時刻を、ケアプランや個別の手順に書きます。書いていないと、気づいた職員だけが実施する形になります。

誘導の時間を計画に書くと、担当が代わっても続きます。

そのうえで、声のかけ方も書いておくと丁寧になります。「トイレに行きましょう」ではなく、本人が受け入れやすい言い方があります。

本人の意向を確かめずに誘導すると、拒否につながることもあります。

結果を数えて確かめる

誘導の時間を変えたら、その後の記録で確かめます。失禁の回数が減っているか、変わっていないか。

減っていなければ、時間が合っていない可能性があります。そのうえで、別の要因があることも考えます。

数えて確かめる形にすると、次の手が決まります。

介護の排泄記録の扱いと閲覧の範囲

排泄の記録には、本人にとって知られたくない情報が含まれます。そのため、扱い方を決めておく必要があります。

左は、記録を仕事の道具として扱う形です。一方で右は、本人の尊厳を損ねる扱いになります。

事実だけを書く

「またおむつを汚した」「何度も呼ばれた」。こうした言葉は、記録には要りません。

事実だけを書くと、読む側も判断しやすくなります。そのうえで、開示を求められたときにも困りません。

書く人の感情が入ると、記録としての価値が下がります。

閲覧の範囲を決める

排泄の記録を、誰でも見られる場所に置かないようにします。ケアに関わる職員が見られれば足ります。

そのうえで、電子で持っている場合はアクセスの権限を設定します。紙の場合は、置き場所を決めておきます。

来訪者の目に入る場所に貼っておくのは避けます。利用者名が並んだ表を廊下に掲示している事業所がありますが、配慮が要る部分です。

必要な情報を職員が見られることと、外に出ないことは両立できます。そのうえで、持ち出しの扱いも決めておきます。

本人と家族への開示を想定する

記録は、本人や家族から開示を求められることがあります。そのとき、書き直す必要が出る記録は、書き方に問題があったことになります。

読まれる前提で書いておくと、開示を求められても直す作業が要りません。

介護の排泄記録でつまずきやすいところ

介護の排泄記録が続かない原因は、たいてい書く手間にあります。1回あたりの時間が長いと、忙しい時間帯に抜けます。

いちばん下は、時間としては短く見えて、精度が落ちます。そのため、記号で書ける形にして、その場で残すのが結果として早くなります。

記号で書ける様式にする

自由記述の欄が大きい様式は、書く側の負担になります。チェックと記号で埋まる形にしておくと、数秒で済みます。

そのうえで、気になることがあったときだけ書ける備考欄を1つ設けます。毎回書く必要のない欄だと分かる形にしておきます。

欄を増やしたくなったときは、代わりに減らせる欄がないか考えます。

トイレの近くに置く

記録用紙が事務室にあると、その場で書けません。まとめて書く形になり、時刻が丸まります。

そのため、トイレの近くや各フロアに置いておきます。そのうえで、書く場所を職員に伝えておきます。

電子で入力する場合も、端末が近くにあるかどうかで記入率が変わります。

空欄の意味を決める

空欄が「排泄がなかった」なのか「書き忘れ」なのかを決めておきます。決めていないと、後から読む人が判断できません。

排泄がなかった場合は「なし」と書く、書き忘れは空欄のまま。このように決めておくと、区別がつきます。

そのうえで、凡例に書いておきます。

介護の排泄記録を計画につなげる

介護の排泄記録は、集めるだけでは意味が出ません。定期的に見返して、ケアの内容に戻すところまでが1組になります。

週ごとに見ると、誘導の時間が決まります。

一方で、月ごとに見ると、状態の変化が見えてきます。

週ごとに時刻を見る

週に1度、1人分の記録を並べて時刻を見ます。時間はかかりません。数分で読めます。

そのうえで、誘導の時間を合わせているかを確認します。合っていなければ、翌週から変えてみます。

小さな調整を繰り返すほうが、大きく変えるより続きます。

月ごとに場所を数える

月に1度、トイレ・ポータブル・おむつの回数を数えます。先月と比べて、割合が変わっているかを見ます。

トイレの回数が減っているなら、原因を考えます。そのうえで、移動の状態や、誘導の時間を見直します。

数えるだけなので、10分もかかりません。

モニタリングに材料を渡す

ケアプランのモニタリングでは、状態の変化を説明することになります。排泄の記録から出た数字が、その材料になります。

「トイレでの排泄が先月の8割から5割に減っています」という形で示せます。そのうえで、原因についての見立ても伝えられます。

数字があると、計画の見直しにつながりやすくなります。

様式は排泄記録テンプレートからダウンロードできます。あわせて見る記録は食事・水分摂取記録、バイタル記録表にまとめています。

よくある質問

排泄記録は毎回書く必要がありますか。

回数と時刻が分かる形で残す事業所が多くあります。便秘や失禁の傾向を拾うには、回数と時刻がそろっている必要があります。1回ごとに記号で書ける様式にしておくと、記入の負担を増やさずに残せます。

便の性状はどう書きますか。

共通の尺度を決めて記号で書く形が広く使われています。硬い便から水のような便までを段階で表す尺度があり、それを様式に印刷しておくと担当が代わっても同じ記録になります。言葉で書くと人によって表現が変わります。

失禁を記録すると本人の尊厳に関わりませんか。

記録の目的は、原因を見つけて回数を減らすことにあります。誰が読むかを決め、閲覧の範囲を限る形で扱います。記録の書き方も、事実を淡々と残す表現にとどめておくと、本人や家族が読んだときの負担が下がります。