介護の入浴記録の書き方｜項目と拒否のとき

入浴の記録が「入浴済」の一言で終わっている事業所があります。提供したことは分かりますが、その日に何が見えたかは残りません。皮膚の変化や体調の兆しは、次の日に比べる材料があってはじめて気づけます。

一般には、入浴前の状態、介助の内容、皮膚の様子、入浴後の様子を残します。入浴は全身を見られる場面なので、観察の記録が後で効いてきます。

とはいえ、浴室で長い文章を書くのは現実的ではありません。

ポイントはここです。介護の入浴記録は、その日に見えたことをそのまま残すことで、後の変化に気づける記録になります。

ここでは、何を残す記録なのか、書く項目、拒否があったときの書き方、そして変化に気づく形にするところまでを順に整理します。

介護の入浴記録とは何を残す記録か

介護の入浴記録は、入浴の提供と、そのときの観察を残す記録です。提供したことの証跡と、状態の記録という2つの役割があります。

3つのうち、抜けやすいのは2つ目と3つ目です。事実だけを書いて済ませると、記録としての幅が狭くなります。

提供したことの証跡になる

入浴は、介護給付の対象になるサービスです。そのため、計画に書いた回数を実際に提供したかが確認されます。

実地指導では、計画と記録を突き合わせられます。そのうえで、提供できなかった日については理由が見られます。

記録がないと、提供していないのと同じ扱いになります。

体の変化に気づく場所になる

普段は衣服で隠れている部分を、入浴のときは見ることができます。背中、臀部、足の裏、脇の下。

入浴は全身を見られる場面なので、観察の記録が後で効いてきます。

事故の前ぶれが残る

転倒や体調の急変は、前ぶれがあることがあります。ふらつきが増えた、立ち上がりに時間がかかる、いつもより疲れやすい。

こうした変化は、その日だけを見ても分かりません。数日から数週間分を並べて、はじめて傾向として見えます。

記録に残っていると、後から経過を追えます。

介護の入浴記録に書く項目

介護の入浴記録は、脱衣から着衣までの順に欄を置くと書き漏れが減ります。実際の動きと同じ順に並んでいると、上から埋められるためです。

この順に欄を置くと、動きながら確認できます。そのうえで、入浴前と入浴後は分けて書きます。

皮膚の状態は、場所と大きさを書いておくと次の日と比べられます。

介助の度合いを言葉でそろえる

「一部介助」と書いても、どこまで介助したかは人によって違います。洗身は自立、洗髪は全介助、といった形で部位ごとに分ける方法があります。

そのうえで、使う言葉を事業所で決めておきます。自立、見守り、一部介助、全介助。この4段階が広く使われています。

言葉がそろっていると、変化を比べられます。

皮膚は場所と大きさで書く

「背中に発赤」だけだと、次の日に同じ場所かどうかが分かりません。場所と大きさを書いておくと、比べられる記録になります。

「仙骨部に3センチ程度の発赤」という形です。そのうえで、色や熱感も書いておくと状態が伝わります。

人体の図が印刷された様式だと、印を付けるだけで場所が残ります。文章で書くより早く、読む側にも分かりやすくなります。

褥瘡の兆しは、早く見つけるほど対応が軽く済みます。そのため、毎回同じ部位を見る習慣をつけておくと拾いやすくなります。

見つけたら、その日のうちに看護職へ伝えます。

入浴後の水分を記録する

入浴の前後では、水分が失われます。そのため、入浴後に水分を勧めることが多くなっています。

飲んだ量を記録しておくと、その日の水分の合計に含められます。そのうえで、飲めなかった場合も記録します。

水分摂取の記録と合わせて見ると、脱水の兆しに気づけます。

介護の入浴記録で入浴前の確認をどう書くか

介護の入浴記録では、その日に入浴できる状態かを確認したうえで書き始めます。確認の内容と結果を記録に残すと、判断の経緯が追えます。

4つを順に見る形にすると、判断がそろいます。そのうえで、基準の範囲は事業所で決めておきます。

基準の範囲を様式に書く

「37.5度以上は入浴を見合わせる」といった基準を決めておきます。そのうえで、記録の様式の欄外に書いておきます。

書いてあると、その場で判断できます。逆に、書いていないと職員によって判断が変わります。

利用者ごとに基準が違う場合は、個別に書いておきます。

相談した記録を残す

基準から外れたときに看護職へ相談した内容を、記録に残します。誰に、何時に、どう伝えて、どう返ってきたか。

相談した時刻と結果を残しておくと、判断の経緯が追えます。

見合わせた日の代替を書く

入浴を見合わせた日に、代わりに何を行ったかを書きます。清拭、足浴、更衣だけ。

そのうえで、次の入浴の予定も書いておきます。見合わせたまま何日も過ぎると、清潔が保てません。

代替の記録があると、提供の空白が埋まります。

介護の入浴記録で拒否があったときの書き方

入浴を断られた日は、書くことがないため空欄になりがちです。実際には、断られた日こそ記録に残す意味があります。

左は、後から何も説明できない状態です。一方で右は、経緯を示せる状態になります。

声をかけた時刻を書く

「何時に声をかけたか」を書いておくと、働きかけがあったことが分かります。1回だけなのか、時間をおいて2回声をかけたのかも残ります。

そのうえで、誰が声をかけたかも書きます。職員によって受け入れ方が違うことがあります。

記録が集まると、その方に合う声のかけ方が見えてきます。

理由を本人の言葉で残す

「拒否」とだけ書くと、次の人が同じところでつまずきます。なぜ断ったのかが分からないためです。

本人の言葉で残しておくと、次の働きかけの手がかりになります。

「寒いから嫌」「今は疲れている」「後で入る」。そのうえで、そのときの様子も書いておきます。

理由が分かると、時間帯を変える、湯温を確かめるといった対応ができます。

代わりに行ったことを書く

断られた日も、清潔を保つ対応はできます。足浴、手浴、清拭、更衣。

行ったことを記録に残すと、提供の空白が埋まります。そのうえで、次の日にどうするかも書いておきます。

何もしないまま日が空くと、状態に影響します。

介護の入浴記録と方法の使い分け

介護の入浴記録には、その日に使った方法を残します。方法は、その方の状態に合わせて選びます。記録には、その日に使った方法を残します。

清拭と部分浴は、入浴が難しい日の選択肢になります。

方法が変わった日は理由を書く

いつもは一般浴の方が、その日はシャワー浴だった。この変化には理由があります。

体調が優れなかった、時間が足りなかった、本人の希望。そのうえで、一時的なものか継続するものかも書いておきます。

方法の変化が続いている場合は、状態が変わっている可能性があります。

機械浴は使用の記録も残す

機械浴の設備は、点検と清掃の記録が求められます。使用した記録と合わせて、点検の記録も残します。

そのうえで、故障や不具合があったときの記録も要ります。使えなかった日に代替の方法をとった経緯が残ります。

設備の記録は、入浴記録とは別の様式にする形が扱いやすくなります。

部分浴も回数を数える

足浴や手浴は、入浴の代わりとして行われます。記録に残しておくと、月ごとの回数が数えられます。

そのうえで、計画に書いた入浴の回数と合わせて見ます。入浴が減って部分浴が増えているなら、状態の変化があります。

数が見えると、計画の見直しにつながります。

介護の入浴記録とサービス提供記録のつなぎ方

入浴記録とサービス提供記録は、内容が重なる部分があります。どちらに何を書くかを決めておかないと、二重に書くことになります。

計画から始まり、計画に戻る形になります。そのうえで、途中の2つの記録が材料を作ります。

どちらを正とするか決める

入浴の実施をどちらの記録で管理するかを決めておきます。両方に書くと、片方だけ直したときに食い違います。

入浴記録を正として、提供記録には参照だけを書く形があります。そのうえで、突き合わせの手順も決めておきます。

決めていないと、月末に数が合わなくなります。

計画の回数と突き合わせる

月ごとに、計画の回数と実際の回数を突き合わせます。週2回の計画で、実際は6回だった月があるかもしれません。

差の理由が記録に残っていると、計画の見直しの材料になります。

モニタリングに材料を渡す

ケアプランのモニタリングでは、状態の変化を説明します。入浴記録から出てくる材料がいくつかあります。

介助の度合いの変化、方法の変化、拒否の回数、皮膚の状態。そのうえで、数字で示せる部分は数字で伝えます。

「一部介助から全介助に変わった日が今月から増えています」という形です。

介護の入浴記録でつまずきやすいところ

介護の入浴記録が続かない原因は、書く場所と書き方にあります。浴室から離れた場所でしか書けないと、後回しになります。

選択式にしておくと、湿った手でも記入できます。

浴室の近くで書ける形にする

記録用紙を浴室の近くに置いておくと、その場で書けます。脱衣所の棚や、廊下のワゴンに置く形です。

そのうえで、水に濡れない工夫をしておきます。バインダーに挟む、透明のカバーを掛ける。

電子で入力する場合も、端末が近くにあるかどうかで記入率が変わります。

観察の言葉を一覧にする

皮膚の状態を表す言葉が、人によって違うと比べられません。発赤、表皮剥離、乾燥、浸軟、内出血。

使う言葉の一覧を作って、記録用紙の近くに貼っておきます。そのうえで、それぞれの意味も添えておきます。

言葉がそろうと、変化が読み取れます。

記録に使う時間を計画に入れる

入浴介助の時間の中に、記録を書く時間を含めておきます。含めていないと、次の方の介助が始まって書けなくなります。

1人あたり2分程度でも、時間として確保しておきます。そのうえで、その場で書けない場合の扱いも決めておきます。

まとめて書く形になると、内容が薄くなります。

介護の入浴記録を変化に気づく形にする

介護の入浴記録は、書きためるだけでは変化に気づけません。見返す仕組みがあってはじめて、記録が働きます。

3つの幅で見ると、拾えるものが変わります。その日の変化、数日の変化、月の変化。

皮膚の記録を前日と比べる

入浴のたびに、前回の記録を見てから始めます。前回どこに発赤があったかが分かっていると、同じ場所を確認できます。

そのうえで、大きくなっているか小さくなっているかを記録します。変化がなければ「変化なし」と書きます。

比べる習慣があると、悪化を早く見つけられます。

拒否の回数を月ごとに数える

入浴を断られた回数を、月ごとに数えます。先月は2回、今月は6回。増えているなら、原因があります。

体調、季節、職員との関係、浴室の環境。そのうえで、理由の記録を並べて見ると傾向が見えます。

数字が出ると、対応を変える判断ができます。

申し送りに載せる基準を決める

入浴のときに気づいたことを、どこまで申し送るかを決めておきます。すべてを申し送ると、時間が足りません。

新しく見つかった皮膚の変化、いつもと違う様子、拒否があったこと。そのうえで、看護職に伝える基準も決めておきます。

基準があると、判断に迷いません。

様式は入浴記録テンプレートからダウンロードできます。提供の証跡はサービス提供記録、水分は食事・水分摂取記録にまとめています。

よくある質問

入浴を断られた日は記録しなくてよいのですか。

断られた日も記録に残す形が一般的です。声をかけた時刻、断られた理由、代わりに行ったこと（清拭や部分浴）を書いておくと、提供していないのではなく本人の意向を尊重したことが分かります。空欄のままだと、介助を忘れたのか断られたのかが後から読み取れません。

皮膚の状態はどこまで書きますか。

見えた事実を書く形が扱いやすくなります。「左足のすねに5センチほどの赤み」のように、場所と大きさと見た目を書きます。診断にあたる表現は避け、看護職に伝えた時刻を添えておくと、その後の対応が追えます。

入浴記録はサービス提供記録と別に必要ですか。

兼ねている事業所もあります。入浴の観察は項目が多いため、別の様式にして提供記録から参照する形が広く使われています。どちらを正とするかを決めておくと、実地指導で聞かれたときに答えられます。