身体拘束の記録｜3要件の判断と残し方

身体拘束の記録を求められたとき、どこまで書けばよいのかで迷うことがあります。一般には、拘束した日と方法だけを記録している事業所が多くあります。ところが実地指導で、やむを得なかった理由が読み取れないという指摘を受ける例があります。

ポイントはここです。身体拘束の記録は、行ったことの記録ではなく行わざるを得なかった理由の記録として読まれます。

ここでは、身体拘束の3要件と判断の進め方、記録に書く項目、家族への説明、解除の見直しを、実務の順に整理します。

身体拘束の記録が求められる理由

身体拘束の記録は、運営基準が作成と保存を求めているものです。基準は原則として身体拘束を行わないことを求めたうえで、緊急やむを得ない場合に限って認めています。

そのため、その場合には態様・時間・利用者の心身の状況・やむを得なかった理由を記録することが条件になります。

3つのうち、抜けやすいのは毎日の確認です。開始したときの記録は残っていても、翌日以降に必要性を見直した記録が無い、という形になりがちです。

見直しは、申し送りの中に組み込むと続きます。朝の申し送りで拘束中の方を読み上げ、外せないかを一言ずつ確認する形にしている事業所があります。

記録が無いと拘束そのものが問われる

身体拘束の記録が無い場合、拘束を行った事実だけが残ります。3要件を検討したかどうかを示せるのは記録だけなので、記録が薄いと、検討せずに行ったと受け取られます。

記録は、適正な手続きを踏んだことを示す唯一の材料になります。そのうえで、介護報酬の減算に関わる場面もあるため、記録の有無は運営面にも影響します。

指針・委員会・研修とセットで見られる

身体拘束の記録は、単独では評価されません。適正化のための指針を整備し、委員会を定期的に開き、研修を実施していることが併せて求められます。記録だけが整っていても、体制が無ければ手続きとして成立しません。

3つのうちどれが欠けているかは、実地指導で1つずつ確認されます。指針だけを他所から借りてきた形になっていると、委員会の議題と噛み合わなくなります。

借りてきた指針は、条文の言い回しがそろっていても、自事業所の設備や人員と合っていません。そのため、委員会で1度読み合わせ、実態と違う部分を書き換えておくと記録との整合が取れます。

身体拘束の3要件をどう判断するか

身体拘束の3要件は、切迫性・非代替性・一時性の3つです。3つのうち1つでも欠けると、やむを得ない場合にはあたりません。どれか2つで判断する形にはなっていません。

この分岐で難しいのは、2番目の非代替性です。他の方法を試したという記録が無いまま拘束を選ぶと、代替を検討していないと見られます。

非代替性は「試したこと」で示す

身体拘束の非代替性は、言葉では示せません。離床センサーを試した、居室の配置を変えた、見守りの回数を増やした。こうした具体的な取組を記録に残しておくと、代替を検討した根拠になります。

そのうえで、試した方法とその結果を並べておくと、なぜ効かなかったのかまで説明できます。

一時性は期限を数字で書く

身体拘束の一時性は、期限を数字で書いて示します。「状態が落ち着くまで」という書き方では、いつ終わるかが決まっていません。

「○月○日まで」「毎日15時に見直す」というように、区切りを決めておくと一時性の要件を満たしやすくなります。そのうえで、期限が来たら続けるかどうかを改めて判断し、その判断も記録に残します。

切迫性は「何が起きるか」で書く

身体拘束の切迫性は、起きる可能性のある事態を具体的に書くと伝わります。「危険だから」では、何がどの程度危険なのかが分かりません。

過去に転落が2回あり、うち1回で頭部を打っている、といった経過を書くと、可能性の高さが読み取れます。そのうえで、過去の事故報告書やヒヤリハット報告書から拾えることが多くあります。

事故が起きていない場合でも、ヒヤリハットが積み上がっていれば根拠になります。「同じ場面で3件の報告がある」と書けるかどうかで、切迫性の説明の強さが変わります。

身体拘束は誰が判断するか

身体拘束の判断は、個人ではなく組織で行う形が求められます。夜勤帯に1人で判断したという記録は、手続きとして弱くなります。

流れの2番目が、個人の判断を防ぐ部分です。誰と誰で協議したかを記録に書いておくと、組織として判断したことが残ります。

夜間に判断が必要になったとき

身体拘束の判断が夜間に必要になる場面があります。その場で複数名がそろわない場合は、電話で管理者に連絡し、判断を仰いだ記録を残す形が広く行われています。

そのうえで、翌朝に改めて協議し、継続するかどうかを決め直します。夜間の連絡先と、連絡すべき場面をあらかじめ決めておくと、現場が迷いません。

連絡すべき場面を決めていないと、夜勤者が判断を抱え込むことになります。「拘束を検討する場面」を連絡の対象に入れておくと、1人で決めることが減ります。

判断した根拠を書き残す

身体拘束の判断は、結論だけでなく根拠まで書いておくと後から確認できます。何が起きる可能性があったのか、どの方法を試したのか、なぜ効かなかったのか。この3つが並んでいると、判断の道筋が読み取れます。

根拠は箇条書きで構いません。文章にしようとすると書く負担が上がり、結局書かれなくなります。

身体拘束の記録に書く項目

身体拘束の記録に書く項目は、基準が挙げているものが軸になります。

右の欄は、どれも見た事実と決めたことを書いているだけです。時刻と、試した方法と、確認の頻度を足すだけで、記録として成立します。

態様は具体的に書く

身体拘束の態様は、方法が分かる形で書きます。「ベッド柵」ではなく「4点柵」、「車いすベルト」ではなく「Y字型のベルトを腰部に装着」。このように、どの程度動きを制限したかが分かる書き方にします。

道具の名称だけでなく、装着した部位と時間帯も書いておくと、後から見た人が状況を再現できます。

同じ道具でも、使い方によって拘束にあたるかが変わります。片側だけの柵か4点柵かで扱いが違うため、本数や位置まで書いておくと判断がぶれません。

拘束中の変化も記録する

身体拘束の記録は、実施した事実だけでは足りません。拘束している間の様子、皮膚の状態、訴えの有無を残しておくと、続けてよいかの判断材料になります。

拘束による不利益が出ていないかを見ている記録が、必要性の判断につながります。

身体拘束を家族へ説明する

身体拘束は、利用者と家族への説明と同意が求められます。説明する内容は、態様・時間・心身の状況・やむを得ない理由の4つです。

3つのうち、実務で崩れやすいのは事前という点です。緊急で始めた場合も、できるだけ早く連絡し、事後になった経緯を記録に残す形が求められます。

同意書は説明の記録とセットにする

身体拘束の同意書だけがファイルにあると、何を説明したかが読み取れません。説明した内容を書いた書面を渡し、その控えを同意書と一緒に綴じておくと、説明の中身まで残ります。

口頭で説明した場合も、伝えた内容を記録に書いておくと確認できます。そのうえで、説明した職員の氏名と、同席した家族の続柄も残しておくと確実です。

遠方のご家族には、電話で説明したうえで書面を郵送する形が取られます。その場合も、電話で伝えた内容と日時を記録に残しておくと、経過が追えます。

家族から拘束を求められたとき

家族から身体拘束を求められる場面があります。同意があっても3要件を満たさなければ行えないため、まずご心配の中身を伺う形が取られます。

転落が心配なのか、離設が心配なのかによって、代わりに取れる手段が変わります。そのうえで、検討した内容と結論を記録に残しておくと、後から経緯を説明できます。

代わりの手段を提案するときは、こちらで試した結果を添えると納得が得られやすくなります。「センサーを2週間試したが間に合わなかった」といった経過があると、話が具体的になります。

身体拘束の解除に向けた見直し

身体拘束の記録で最も抜けやすいのが、解除に向けた見直しです。開始の記録は残っていても、その後に必要性を確認した記録が無いと、漫然と続けていると見られます。

帯が短くなるほど、続けている理由を説明しにくくなります。毎日の確認は数分で終わるため、申し送りの中に組み込んでいる事業所が多くあります。

解除の判断も記録に残す

身体拘束を解除したときは、その判断も記録に残します。いつ、誰が、何を見て解除できると判断したかを書いておくと、取組の経過が1本の線になります。そのうえで、解除した後に再開する場合も、改めて3要件を判断し直します。

解除できた事例は、他の利用者の検討材料にもなります。何を変えたら解除できたのかを委員会で共有すると、次の判断が早くなります。

解除の直後は、状態が戻らないかを丁寧に見ます。数日は記録の頻度を上げておくと、再開が必要かどうかの判断材料になります。

委員会で実施状況を共有する

身体拘束の記録は、適正化の委員会で共有する形が求められます。何件あり、どの利用者について、どれくらいの期間続いているか。委員会で並べて見ると、長期化しているものが見つかります。

減らす取組の材料として使うと、記録が実務につながります。一方で、件数だけを追うと、記録を書かない方向に働くことがあります。件数と併せて、解除できた件数や、代替を試した件数も並べると、取組の中身が見えます。

身体拘束をしない介護に近づける

身体拘束の記録を続けていると、そもそも減らせないかという話になります。多くの事業所が取り組んでいるのは、拘束が必要になる場面そのものを減らすという方向です。

夜間の転落が理由であれば、ベッドの高さ、床材、居室の配置、排せつのタイミング。変えられるものが周辺にいくつもあります。

右側は、どれも一度手を当てれば効果が続きます。一方で拘束は、その場は止まりますが、原因が残っているため外せなくなっていきます。

立ち上がる理由を探す

身体拘束の多くは、立ち上がりや離床をきっかけに始まります。立ち上がるのには理由があることが多く、排せつ、痛み、暑さ、退屈、探し物といったものが挙がります。理由が分かると、拘束以外の手が見つかります。

そのうえで、記録を1週間並べて、立ち上がった時刻を見ると傾向が見えることがあります。同じ時刻に集まっていれば、その前に対応を入れる形が取れます。

環境を変えると拘束が減る

身体拘束を減らす取組で効きやすいのは、環境を変えることです。ベッドの高さを下げる、離床センサーの位置を変える、居室を職員の動線に近づける。設備の変更には費用がかかりますが、一度行えば人が入れ替わっても効果が残ります。

費用がすぐに出せない場合は、配置の変更から始める形が現実的です。居室の入れ替えだけで、見守りの届きやすさが変わることがあります。

減らせた事例を委員会で共有する

身体拘束を解除できた事例は、事業所の財産になります。何が理由で始まり、何を変えたら外せたのか。この経過を委員会の記録に残しておくと、次に似た場面が来たときの材料になります。

外せなかった事例も、試したことを残しておくと無駄になりません。同じ方法を繰り返さずに済みます。

身体拘束の記録と指針・研修のつながり

身体拘束の記録は、指針と研修とあわせて1つの体制になります。記録だけを整えても、指針が無ければ何を基準に判断したかを示せません。

この円が閉じていないと、記録が積まれるだけになります。委員会での検討が指針に戻る道があると、事業所の判断基準が更新されていきます。

研修では実際の事例を扱う

身体拘束の研修は、一般的な説明より自事業所の事例のほうが伝わります。個人が特定できない形にして、判断の場面を職員で議論すると、3要件の見方がそろいます。

判断がそろうと、夜勤帯に1人でいる場面でも同じ結論に近づきます。

指針を見直した記録を残す

身体拘束の指針は、年に1回程度の見直しが求められます。見直した日と、変えた内容を末尾に積んでいくと、経過が示せます。そのうえで、変える点が無かった年も、見直した事実を残しておくと確実です。

見直しの時期は、委員会の年間予定に入れておくと忘れません。年度末や、報酬改定の後に置いている事業所が多くあります。

様式は身体拘束の記録テンプレートと身体拘束適正化のための指針からダウンロードできます。委員会の記録は委員会記録にまとめています。

よくある質問

ベッド柵は身体拘束にあたりますか。

4点柵のように、自分で降りられない状態にするものは身体拘束として扱われます。転落を防ぐために片側だけに柵を置き、反対側から降りられる状態であれば拘束にはあたらないと整理されることが一般的です。判断に迷う場合は、その方が自分の意思で離床できるかどうかを基準にすると分かりやすくなります。

家族から「安全のために縛ってほしい」と言われた場合はどうしますか。

家族の同意があっても、3要件を満たさない身体拘束は行えません。ご心配の中身を伺い、拘束以外の方法で対応できないかを一緒に検討する形が広く行われています。検討した内容と結論を記録に残しておくと、後の説明がしやすくなります。

身体拘束の記録は何年保存すればよいですか。

完結の日から5年間としている自治体が多くあります。年数は条例で定められているため、所管の市町村にご確認ください。